加拿大的医疗事故接二连三，却不仅仅发生在医院病房，还有小孩因为误吃了10倍的药差点命都没了！

家住曼尼托巴省温尼伯市的一个10岁女孩生病了需要吃药，爸妈忙着看孩子，就拜托朋友拿着处方签去药房抓药，没成想，拿回来的居然是“毒药”！

父亲凯文·巴克利(Kevin Barkley)表示，女儿那段时间每天都要吃药，朋友是去Dominion Centre购物中心的Shoppers Drug Mart帮他们拿药的。

“当天下午，她就变得异常迟钝，大部分时间都像断了电一样昏睡。我们以为只是孩子玩累了，直到第二天她服下第二片后，开始剧烈呕吐……”

这时，凯文和妻子安德莉娅察觉到事情不对劲，拿起药瓶一看，上面清晰印着“20mg”（20毫克），这是医生处方剂量（2毫克）的整整10倍！

他们赶紧带着孩子冲到儿童医院的急诊室，医生看完要药瓶之后色骤变：“孩子吃药已超过12小时，我们现在只能等待代谢，如果心脏或神经系统出现衰竭，后果不堪设想！”

看着女儿整个人蜷缩在病床上，手腕连着心电监护仪，两人心都快碎了。

“毒物控制中心和儿科医生都说‘立刻送医’，但真到了医院，才发现我们能做的只有祈祷。”

这种药物过量会导致嗜睡、高血压、心动过速乃至癫痫发作。

主治医生也表示：“患者生命体征暂稳，但需持续监测神经功能，10倍剂量足以导致昏迷或死亡。”

经调查，问题出在了药房的配药系统里，所有核对环节竟全部漏过了这个致命错误！

而Shoppers Drug Mart最初的反应也让凯文和安德莉娅心寒。

“只有涉事店主打来电话，轻描淡写地说‘抱歉’。”巴克利拿出通话记录显示，直到他们向曼尼托巴省药剂师协会正式投诉并联系媒体后，母公司Loblaws Ltd.才再次致歉。

“这不是个例!”巴克利在新闻发布会上举起女儿的病历，“药房把错误当成‘统计数字’，这个系统彻底失败了。”

一般来说，曼省的处方配药流程包括：药剂师录入处方、技术员准备药品、第二药剂师复核、交予患者时最终确认 。

但涉事药房至少在三环节出了差错：错误地将2mg误录为20mg、无人发现剂量与患者年龄（10岁）明显不符、未向取药人说明剂量风险。

“很多环节本可以发现这个错误的，尤其是儿童处方，必须有额外审核流程。”

更令人震惊的是，曼省2023年10月至2024年3月就报告了1.348起药房差错，其中230起为剂量或服用频率错误，103名患者受到轻度至严重伤害。

如今，这个女孩已康复，但床头柜里仍放着那瓶20mg的药片。

“我要等药房真正改变时才扔掉它，”父亲巴克利说，“下一个孩子可能没我们这么幸运。”