一场关于24岁女孩死因的调查正在安省进行，随着证人一个接一个陆续发言，这起死亡事件的轮廓越来越清晰——也越来越令人难以直视。

第一次就医被轻率打发

2021年12月9日，24岁女子Heather Winterstein走进圣凯瑟琳总医院急诊室。当周她住在父亲家时，不小心从楼梯摔下来，背部持续剧痛。

接诊医生Dr. Emad Nour检查后，认为她没有发烧，排除了感染可能。病历上写下的病因诊断是”社会问题”，并备注她有滥用药物的历史和广泛性焦虑症。

医生仅仅给她开了泰诺，告知她”如果情况变差就回来”。

然而，后来的第三方报告显示，Heather当时已经出现生命体征异常，但医生没有安排任何血液检查，直接让她离开。

病情加重，第二天就死了

第二天，Heather由于疼痛难忍，再次来到同一家医院。

她独自一人，没有穿外套，只穿着一件薄薄的上衣，脚上没有鞋袜。

调查记录显示，她在候诊室里等待了超过两个半小时。

当天同在候诊室等待的患者Sheryl Hutton，在调查庭上描述了她亲眼目睹的情形——

“她在大声哭泣，呻吟，痛苦不堪。我看过去的时候，她已经躺在地板上了。”

Heather不停地重复：”我的背……我的背。”

她没有办法找到任何舒服的姿势。轮椅让她难受，她在地板上蜷缩成一团。

一名保安走过来，告诉她必须回到椅子上。她说：”我做不到。”保安却说：”你必须。”

她挣扎着坐了回去。保安一走，她又滑回了地板。

调查庭播放的监控录像记录了这一切。第三方调查报告用了四个字形容：“难以直视”。

一名清洁工帮她盖上毯子;保安把她扶回轮椅。后来推着她去护士站的，是另一名患者。

整个过程中，没有一名医护人员主动过来评估她的状况。

按照医院标准，像Heather这样病情级别的患者，应当每15分钟被重新评估一次。那天，却没有人管她。

Hutton看着Heather的哭声从尖锐、到低沉、到几乎无声。

不久后，Heather情况急转直下，在候诊室昏迷。

她的母亲Francine Shimizu当晚8点半接到电话赶到医院时，看到医生正对女儿进行胸外按压急救。虽然自己也是一名注册护士，她却无法拯救女儿。

Francine Shimizu(左)和Heather

十五分钟后，Heather被宣告死亡。

Heather死于A型链球菌血液感染引发的败血症(Sepsis)。如果第一天就医时就得到妥善救治，有很大的机会幸存。

她的死在原住民社区引发轩然大波。经过多年的抗争，才终于迎来公开的死因调查。

存在系统性种族主义

调查庭上，原住民医疗专家Dr. Suzanne Shoush提供了专家证词。

“Heather是一个非常年轻的女孩，她独自一人在急诊室，病情危重，反复寻求帮助。有没有人真的在听她说话?有些东西在翻译过程中丢失了。”

她说的”翻译”，不是语言问题，而是对患者的标签式解读。

涉事医院所属的尼亚加拉卫生局行政总裁Lynn Guerriero在调查庭上承认，系统性种族主义在医疗系统中确实存在。

第三方调查报告的结论是：无意识偏见（unconscious bias）可能对Heather的护理产生了影响。

对此，她表示，Heather案中起作用的偏见，可能不仅仅是因为她的原住民身份，更多来自对她”药物使用”和”无家可归”的标签化判断。

比如，第一天接诊的医生认为Heather的痛苦可能来自于药物滥用所引起的肌肉疼痛。虽然他在调查庭上坚持自己是根据Heather的症状作出的诊断，但事实是他确实没能在第一时间找出真正的病因。

调查还在继续

此事也显示出医院的一系列管理问题。

尼亚加拉卫生局在事后推行了若干改进措施，包括增派急诊候诊室评估人员、将静脉注射毒品纳入败血症风险筛查指标，以及设立原住民健康服务团队等。

但调查庭上，一名分诊护士仍然证实：直到现在，候诊室的患者再评估标准依然无法稳定执行。

调查仍未结束，Heather的家人仍然在等待一个答案——为什么，在两天时间里，没有一个人认真对待一个痛苦万分的患者。